คำร้องขอให้เก็บขยะ

ข้าพเจ้า ( ) อายุ ปี

สัญชาติ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตรอก/ซอย
ถนน

จังหวัด เขต/อำเภอ แขวง/ตำบล

โทรศัพท์ โทรสาร

ด้วยข้าวพเจ้ามีความประสงค์ที่จะขอถังรองขยะดังนี้

  1. ถังขยะเปียก จำนวน ใบ
  2. ถังขยะแห้ง จำนวน ใบ

เพื่อนำไปวางไว้ที่ อาคารเลขที่ หมู่ที่

ตรอก/ซอย ถนน ตำบลบางเสาธง กิ่งอำเภอบางเสาธง

จังหวัดสมุทรปราการ โทรศัพท์ โทรสาร

โดยให้องค์การบริหารส่วนตำบลบางเสาธง เข้าไปดำเนินการจัดเก็บขนขยะดังกล่าวอาทิตย์ละ ครั้ง โดยที่ข้าพเจ้ายินดีจ่ายค่าบริการเก็บขน ตามอัตราที่ทางองค์การบริหารส่วนตำบลบางเสาธงกำหนด ภายในวันที่ 3 ของทุกเดือน